Psychiatric pharmaceuticals in the environment

Psychiatric pharmaceuticals, such as anxiolytics, sedatives, hypnotics, and antidepressants, are among the most prescribed active substances throughout the world. The occurrence of these widely used compounds in environmental matrices (wastewaters, surface, ground and drinking waters, soils, sediments, bio-solids and tissue), as well as the first studies indicating their high persistence and toxicity to non-target organisms, justify the growing concern about these emerging environmental pollutants. Despite this increasing interest, there is a considerable lack of knowledge about the environmental fate of a large number of psychiatric pharmaceuticals and further research about this topic is needed. This paper aims to review the literature data related to the occurrence, persistence, environmental fate and toxicity for non-target organisms of this group of pharmaceuticals. The analytical methods developed for the determination of psychiatric medicines in environmental matrices are also highlighted.

Environmental occurrence and fate of psychiatric pharmaceuticals

Os fármacos são importantes contaminantes ambientais. Nas últimas duas décadas, o número de estudos sobre a ocorrência destes poluentes emergentes em matrizes ambientais aumentou significativamente. Esta ocorrência generalizada preocupa a comunidade científica devido a evidências que comprovam a sua capacidade de interferir nos ecossistemas, mesmo em concentrações muito baixas. No caso particular dos fármacos psiquiátricos é expectável que constituam um risco ecológico significativo. Para uma melhor compreensão do impacto real destes poluentes é essencial que se proceda a uma avaliação extensiva da sua persistência e destino em matrizes ambientais. Os estudos apresentados nesta tese pretendem contribuir para melhorar o conhecimento acerca da ocorrência, persistência e destino ambiental de fármacos psiquiátricos. Para este efeito, foram seleccionados, como objecto de estudo, dois grupos de fármacos: anti-epilépticos (carbamazepina) e fármacos com efeitos ansiolíticos e sedativos (as benzodiazepinas diazepam, oxazepam, lorazepam e alprazolam). A fotodegradação é o principal processo que afecta a persistência de poluentes orgânicos em ambientes aquáticos. Consequentemente, a persistência dos cinco fármacos seleccionados foi avaliada através de estudos de fotodegradação directa e indirecta, tendo em consideração a influência de parâmetros relevantes tais como pH, nível de oxigenação e matéria orgânica dissolvida. Os estudos de fotodegradação aqui descritos foram seguidos por cromatografia micelar electrocinética com a aplicação de um capilar com revestimento dinâmico. Adicionalmente, os fotoprodutos resultantes de fotodegradação directa foram identificados por espectrometria de massa. O estudo da carbamazepina no ambiente é particularmente relevante uma vez que esta foi proposta como um potencial marcador de poluição antropogénica. A sua ocorrência em água superficiais, de sub-solo e residuais foi investigada através da implementação de um ensaio imunológico (ELISA), optimizado para a aplicação a triagens ambientais e amostras com matrizes complexas. O destino deste fármaco na interface água/solo foi também investigado usando solos agrícolas submetidos a fertilizações de longo prazo; este estudo permitiu tirar conclusões acerca da contaminação de águas adjacentes por solos contaminados. O trabalho aqui descrito constitui uma abordagem multidisplinar à problemática da ocorrência de fármacos psiquiátricos no ambiente, contribuindo de forma relevante para esta área de estudo.

Abordagem neuropsicológica das alterações na atenção e memória no sindroma de Burnout

O sindroma de Burnout, quadro psicofisio-patológico tem sido objecto de investigação intensiva, desde o artigo de Freudenberger (1974) intitulado "Staff Burnout", com dois objectivos: compreendê-lo melhor, através de meios de diagnóstico, e criar técnicas de intervenção terapêutica. Na realidade, desde essa altura, foram efectuados e publicados um número avultado de trabalhos de investigação, nos campos do diagnóstico e caracterização do Burnout, e da sua resolução terapêutica. O pensamento dominante, nessa altura e ainda hoje, é de tendência analítica e/ou psico-social. Este quadro, espoletado por uma sucessão de episódios emocionalmente negativos em contexto ocupacional em indivíduos com provável predisposição genética e sujeitos a situações de pressão laboral, dos mais diversos tipos (podendo ir do “simples” stress por acumulação de tarefas até às situações de mobbing), tem efeitos frequentemente dramáticos ao nível da dinâmica biopsico- social, nos seus mais diversos aspectos. Estes estendem-se, quase sempre, muito para lá das problemáticas laborais, prejudicando, de forma mais ou menos grave, as interacções sociais com particular impacto ao nível da dinâmica familiar. Por outro lado, o Burnout propicia o aparecimento de patologias diversas, já que toda a estrutura psiconeuro-endocrino-imunulógica estará posta em causa, potenciando situações de fragilidade sistémica. No entanto, há aspectos correlacionáveis com este quadro disfuncional que têm sido muito pouco abordados – alterações cognitivo-operativas ou neuropsicológicas. Aliás os trabalhos que sobre eles incidem são em número muito reduzido. Assim após termos registado queixas, acentuadas, ao nível da capacidade de concentração e da memória em pessoas com burnout observadas na clínica hospitalar e privada, decidimos investigar estas situações, usando uma metodologia clínica de tipo qualitativo, e constatámos que, na realidade, as queixas eram pertinentes. Posto isto, achámos que a situação deveria ser aprofundada e partimos para um trabalho mais sistematizado, este, com o objectivo de caracterizar melhor o tipo de disfunções atencionais e mnésicas. Para isso, após uma selecção prévia, a partir de um grupo de 192 enfermeiros que responderam à Escala de Maslach, avaliámos uma amostra de risco constituída por 40 enfermeiros e enfermeiras, de Instituições Psiquiátricas da Grande Lisboa, trabalhando em urgência e enfermaria, que comparámos com uma amostra de igual número de enfermeiros, desenvolvendo a sua actividade na consulta externa ou em ambientes mais protegidos de stress ocupacional continuo. Para o efeito, e após uma anamnese cuidada, aplicámos provas de atenção e memória, sensíveis a qualquer tipo de compromisso encefálico seja ele funcional ou patológico. Para a componente atenção/concentração e a componente vísuo-grafo-espacial usámos a prova de Toulouse-Piéron, assim como as séries de dígitos ou digit span, para a vertente audio-verbal. A dinâmica mnésica foi avaliada através da prova de memória associativa (Escala de Memória de Wechsler) para testar a variante áudio-verbal, e a reprodução de figuras (Escala de Memória de Wechlser). Os resultados, após uma dupla análise clínica e estatística, comprovaram globalmente as hipóteses, indicando uma correlação significativa entre o grau de Burnout e os défices neuropsicológicos detectados: alteração da atenção/concentração e dismnésia, de natureza limitativa face às exigências quotidianas dos indivíduos. Finalmente, com base na revisão da literatura e os resultados deste estudo, foi esquematizado um Modelo Neuropsicológico do sindroma de Burnout, que nos parece espelhar as relações entre este quadro clínico, as alterações cognitivooperativas encontradas e as principais estruturas encefálicas, que julgamos, implicadas em toda a dinâmica do processo disfuncional.

A saúde mental dos sem abrigo: comunidades de inserção

Pretendemos com este estudo caracterizar os sem abrigo, as suas redes e relações sociais, bem como os modelos de intervenção, de forma a que se possa ter um maior conhecimento acerca desta problemática. Para a consecução destes propósitos, foram delineados os seguintes objectivos: caracterizar a população sem abrigo em termos de variáveis sócio-demográficas; identificar a sua rede social de apoio; caracterizar as dimensões sociais associadas à vinculação adulta nos sem abrigo; caracterizar a incidência de psicopatologia nesta população; analisar o seu bem estar psicológico; caracterizar os acontecimentos de vida stressantes que contribuem para a emergência desta problemática. Para atingir estes objectivos foram realizados dois estudos, um de carácter quantitativo e um segundo de carácter qualitativo. Participaram 225 indivíduos (105 sem abrigo e 120 pessoas carenciadas) garantindo a homogeneidade nas variáveis sexo e idade. A média de idades da amostra total (n= 225) é de 38 anos, sendo que a maioria dos sujeitos desta investigação pertence ao sexo masculino (78,5%). O grupo dos sem abrigo foi recolhido em duas comunidades de inserção, na zona centro do país, sendo importante destacar que todos nesta fase têm apoio residencial, satisfação das necessidades básicas, acompanhamento social e psicológico, bem como, projectos de inserção em curso. O protocolo de recolha de informação inclui dados pessoais, a versão portuguesa da (ASQ)-Questionário de Estilos de Vinculação nos Sem Abrigo (QEVSA), da escala de ocorrência de acontecimentos de vida stressantes relacionados com o surgimento do primeiro episódio de sem abrigo (EAVSSA), do Questionário de Morbilidade Psiquiátrica em Adultos (QMPA), do Medical Outcomes Study’s social support scale (MOS-SSS-P), a escala de medida de manifestação de bem-estar psicológico (EMMBEP), o programa de intervenção da CINO e uma entrevista estruturada utilizada no estudo qualitativo. Os principais resultados são: a) o perfil de sem abrigo encontrado é maioritariamente homem, em média com 39 anos, solteiro ou divorciado, com 1 filho, 2.º ciclo de escolaridade, desempregado e português; b) maioria viveu na rua mais de um ano, está na instituição há menos de meio ano, não teve nos últimos seis meses consumo de substâncias (álcool e drogas), frequenta consultas (saúde mental e toxicodependência), toma medicação (terapêutica de substituição e neurolépticos), afirma não ter comportamentos de risco, e na maioria têm patologia infecciosa (HIV ou hepatite c), tendo cerca de 40% estado detidos; c) a problemática dos sem abrigo é um fenómeno multicausal apontando como principais factores o conflito familiar, o desemprego e problemas de saúde; d) em termos de vinculação população sem abrigo parece corresponder a indivíduos com vinculação insegura, denotando uma falta de confiança generalizada; e) em termos de bem estar psicológico a média foi significativamente superior no grupo de pessoas carenciadas, quando comparado com o grupo dos sem abrigo; f) no que toca à saúde mental constatamos que 80% dos sem abrigo e 42.5% das pessoas carenciadas são portadores de transtorno mental; g) no que concerne ao apoio social os sem abrigo referem menor suporte social (apoio emocional, afectivo, instrumental e menor interacção social positiva) que as pessoas carenciadas; h) os sem abrigo têm menos familiares e amigos íntimos; i) os resultados do estudo qualitativo indicam que o programa de intervenção da CINO, parece contribuir para a emergência de uma rede social estável, activa, acessível e integrada que se constitui como um sistema salutogénico para o indivíduo, diminuindo o uso dos serviços. Parece ainda eficaz aos olhos dos próprios e destacam como factor fundamental a sua participação activa no mesmo, a importância de rotinas organizadoras, de espaços de terapia de grupo e a existência de equipa multidisciplinar. Destacam ainda como positivo o facto de existir um primeiro período de regime fechado como estratégia de prevenção de recaída, um programa faseado de aquisição de responsabilidades e autonomia, acesso a emprego no exterior da comunidade e o follow-up pós autonomização. Como implicação deste trabalho salienta-se a produção de conhecimentos acerca da realidade dos sem abrigo na região centro do país e de estratégias de intervenção.

Qualidade de vida e doença mental

Atendendo à conjuntura nacional e internacional que norteia a saúde mental e psiquiatria, a Qualidade de Vida (QDV) das pessoas com doença mental torna-se uma área fundamental de investigação, tendo em conta a sua inquestionável importância na aferição de medidas de intervenção. Um facto observável relaciona-se com um interesse crescente nos últimos anos na QDV da pessoa com doença mental como objeto de investigação. Estudos apontam para que as pessoas com doença mental percecionem a sua QDV inferior às pessoas sem doença mental e/ou com doenças físicas. Esta investigação foi realizada com base em três estudos. O Estudo I pretendeu estudar relações entre variáveis sociodemográficas e clínicas e a QDV de pessoas (n = 39) com doenças do humor (Depressão Major, Distimia, Doença Bipolar e Perturbações Depressivas Sem Outra Especificação). Para isso, foram utilizados o WHOQOL-Bref, o Índice de Graffar, um Questionário de Dados Sociodemográficos e Clínicos e um Guia de Observação. Os dados foram recolhidos no domicílio dos sujeitos. No Estudo II compararam-se diferenças de QDV em duas amostras independentes: sujeitos com doenças do humor (n = 39) e sujeitos sem doença mental diagnosticada (n = 39). Utilizaram-se os mesmos instrumentos do Estudo I exceto o Guia de Observação. Nestes dois estudos os dados foram tratados recorrendo ao IBM SPSS Statistics, versão 19.0. O Estudo III teve como objetivo recolher dados sobre as narrativas dos sujeitos com doença mental e sobre o conhecimento sobre a Rede Nacional de Cuidados Continuados e Integrados de Saúde Mental (RNCCISM). Para esta segunda parte do objetivo foi utilizada uma amostra de profissionais de saúde mental (n = 42) que respondeu a um Questionário sobre a RNCCISM construído para o efeito. Este Instrumento foi validado e do qual resultou uma variável final: “avaliação do conhecimento sobre a RNCCISM”. Os resultados desta pesquisa sugeriram, pelo Estudo I, que a QDV difere em função da doença apresentada pelos sujeitos; encontraram-se também diferenças em relação à idade, sexo, escolaridade, classe social, estado civil e transportes utilizados para a consulta de especialidade. Pelo Estudo II, os resultados indicaram-nos diferenças entre a QDV nos dois grupos, sendo que, o Grupo com doença do humor apresenta scores mas baixos em todos os domínios do WHOOL-Bref que o Grupo sem doença mental diagnosticada. Os dados do EstudoIII sugeriram-nos: i) no primeiro momento, uma reflexão que girou em torno de cinco eixos: o sofrimento; a estigmatização; os eventos de vida perturbadores; o modelo de tratamento adotado pelos profissionais; e o acompanhamento das pessoas com doença mental; ii) no segundo momento, que os enfermeiros são os que, em média, possuíam um score de conhecimento sobre a RNCCISM mais baixo. Esta investigação sugeriu que a QDV das pessoas com doença mental é baixa, indicando algumas relações entre algumas variáveis. Durante o seu desenvolvimento, pretendemos também reforçar a necessidade do envolvimento de todos os profissionais da saúde nas alterações preconizadas, o que permite intervir de forma mais informada. Porque, durante este percurso surgiram dificuldades sérias de acesso à amostra clínica, esta tese chama ainda a atenção para a importância da investigação em saúde mental e psiquiatria e para as formalidades de acesso aos dados que a podem condicionar. De facto, ao assumirmos a QDV como uma medida de resultado em saúde, torna-se importante, por um lado, aprofundar a investigação neste domínio e, por outro, e pelo conhecimento de que já dispomos, equacionar de forma efetiva novas modalidades de intervenção, contribuindo para um plano terapêutico mais amplo, pondo em prática uma filosofia de cuidados mais abrangente e de continuidade, implementando as politicas comunitárias e globais preconizadas para a prestação de cuidados em saúde mental e psiquiatria.